Сердечная недостаточность представляет собой нарушения в сердечной деятельности из-за неспособности сердца эффективно наполняться и опорожняться. Пациенты с ХСН вынуждены постоянно находиться на контроле кардиолога ввиду необратимых изменений в миокарде. ХСН остается одной из частых причин смертности у лиц старшего возраста, причем показатель ежегодно растет. Смертность пациентов с ХСН за последние годы увеличилась до 25,1%[1]. Для снижения риска летального исхода кардиологами разработаны клинические рекомендации для пациентов с ХСН.
Причины сердечной недостаточности
Терапия заболевания определяется причинами ХСН. В их числе:
- артериальная гипертензия – сопровождает заболевание в 95,5%-случаев;
- ишемическая болезнь сердца – наблюдается у 69,7% пациентов;
- инфаркт миокарда или острый коронарный синдром – наблюдается у пациентов с ХСН в 15%-случаев;
- ХОБЛ – характерна для 13% пациентов с ХСН[2].
Риск осложнений увеличивается при комбинации сердечных нарушений. Так, артериальная гипертензия и ИБС – частые провокаторы хронической сердечной недостаточности. Также широко распространена комбинация ИБС и коронарного синдрома.
Симптомы сердечной недостаточности
Характерные клинические проявления ХСН – одышка, утомляемость и отеки по причине задержки жидкости. По мере развития болезни симптомы увеличиваются. Для пациентов с ХСН характерны:
- боли в сердце;
- ортопноэ;
- венозная гипертензия
- нарушение синусового ритма;
- увеличение печени.
Почти у 40% пациентов с ХСН наблюдается низкая фракция выброса (ХСНнФВ)[3]. У таких пациентов чаще встречается ИБС с сопутствующими симптомами: жгучими болями в груди, аритмией, усиленным потоотделением. Качество жизни больных ХСНнФВ значительно хуже, а прогноз менее благоприятен, однако развитие осложнений ХСН в большей степени зависит от возраста пациента.
Диагностика ХСН
При сборе клинических данных большое значение уделяют симптомам и начальным патологиям сердца, влекущим ХСН, ЕОК IC (УУР А УДД 1). Первостепенное значение для диагностики имеют лабораторные исследования, в первую очередь уровень BNP ЕОК IC (УУР А, УДД 2). В плановом порядке пациенты проходят:
- клинический анализ крови;
- исследование уровня ТТГ;
- определение уровня триглицеридов, глюкозы, холестерина;
- исследование активности гамма-ГТ;
- общий анализ мочи ЕОК IC (УУР С, УДД 5).
Инструментальная диагностика рекомендуется для уточнения диагноза и сопутствующих нарушений сердца у пациента, а также для контроля после лечения на стадии декомпенсации. Основным методом исследования выступает ЭКГ ЕОК IC (УУР A, УДД 2). Для оценки функциональности сердца проводят эхокардиографию ЕОК IC (УУР В, УДД 3). ЭхоКГ с контрастом рекомендуется при недостаточной визуализации эндокарда ЛЖ ЕОК IC (УУР С, УДД 4).
В качестве дифференциальной диагностики проводят рентгенографию грудной клетки ЕОК IC (УУР А, УДД 2). Для оценки фракции выброса ЛЖ рекомендуется УЗ-метод дисков ЕОК IC (УУР В, УДД 2). Прочие методы визуализации необходимы при невозможности поставить диагноз или сложностях в определении причин ХСН[4].
Лечение ХСН
Задача терапии – снижения риска смертности, уменьшение симптомов, сокращение числа госпитализаций. Оптимальное решение для пациентов с неосложненной ХСН – консервативная терапия. При острой декомпенсации показано хирургическое лечение.
Консервативная терапия
Медикаментозное лечение включает использование следующих препаратов:
- иАПФ – ингибиторы АПФ в допустимо высоких дозах для пациентов с ХСН рекомендуются всегда. Благодаря иАПФ удается снизить риск обострения, уменьшить симптоматику. У пациентов со сниженной фракцией выброса иАПФ не демонстрируют высоких результатов, однако их применение в допустимой дозе обеспечивают функциональное улучшение статуса;
- бета-адреноблокаторы – назначаются с 1/8 дозы до оптимальных значений, необходимых для компенсации. Бета-адреноблокаторы стабилизируют ритм, снижают давление и ЧСС;
- диуретики – имеют большое значение в медикаментозной терапии, диуретики предотвращают застой и снижают вероятность повторных госпитализаций;
- дигоксин – способствует компенсации, по назначению врача может быть использован с иАПФ и бета-адреноблокаторами;
- антагонисты альдостерона – помогают поглощению натрия, имеют антигипертензивный эффект. Блокаторы альдостерона способствуют снижению АД и уменьшению симптомов ХСН;
- антагонисты АРА – назначаются при непереносимости иАПФ. Антагонисты АРА способствуют снижению числа госпитализаций;
- ингибиторы ГМГ-КоА – необходимы при наличии дополнительных показаний.
Валсартан + сакубитрил или иАПФ в лечении тяжелых пациентов играют значимую роль. Связка валсартан + сакубитрил снижает вероятность госпитализации и улучшает прогноз. При ХСНнФВ рекомендуется иАПФ или валсартан + сакубитрил, бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты.
Облегчить состояние при ХСН могут капли Зеленина – препарат на натуральной основе из группы успокаивающих с кардиотоническим действием. Курсовой прием капель из настойки ландыша, валерианы и левоментола может благоприятствовать снижению проявлений тахикардии и улучшению сна. Средство рекомендуется принимать трижды в день для улучшения сердечной деятельности и снятия нервного напряжения. Курс лечения подбирается врачом индивидуально для каждого пациента с ХСН.
Капли Зеленина спиртовые, что исключает их использование в детском возрасте и во время беременности. При этом препарат не содержит фенобарбитал и не вызывает привыкания, что расширяет возможности его применения в кардиологической практике. При совместном использовании средства с успокаивающими и снотворными препаратами можно уменьшить дозировку последних, т.к. капли Зеленина усиливают их действие.
Хирургическое лечение
Если консервативная терапия не дает результата или жизнь пациента под угрозой, проводят хирургическое лечение. С целью восстановления кровоснабжения миокарда рекомендуется реваскуляризация. Она эффективна как при сохраненной фракции выброса левого желудочка, так и при ХСНнФВ ЕОК IB (УУР В, УДД 2).
Реваскуляризация миокарда показана при тяжелом поражении коронарного русла при ХСН на фоне ИБС ЕОК IB (УУР В, УДД 2). При многососудистом поражении рекомендуется операция коронарного шунтирования ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2).
Аневризмэктомия рекомендуется при проведении коронарного шунтирования для снижения риска критического нарушения синусового ритма и улучшения гемодинамических показателей ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2).
В отдельных случаях для снижения риска летального исхода и улучшения прогноза у тяжелых пациентов рекомендуется хирургическая реконструкция желудочка ЕОК IIbC (УУР C, УДД 2).
Дополнение к терапии
Изображение от Freepik
Эффективность лечения увеличивает коррекция образа жизни. Пациент придерживается диеты: исключает алкоголь, снижает употребление соли. Пациентам необходимо отказаться от курения и направить усилия на снижение веса при ожирении.
После успешной терапии рекомендуется кардиореабилитация, которая включает умеренные физические нагрузки.
Прогноз для пациента
ХСН относится к опасным состояниям и даже в стадии компенсации угрожает здоровью и жизни пациента. Даже после проведенной терапии болезнь прогрессирует и переходит в тяжелую форму в 15–20% случаев[5].
Больной с ХСН всегда находится на врачебном контроле при участии не только кардиологов, но и врачей других специализаций для раннего выявления сопутствующих нарушений. Своевременная диспансеризация и санаторно-курортное лечение повысят качество жизни и снизят вероятность осложнений.
[1] Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать // Российский кардиологический журнал. – 2016, № (8). – С. 7–13
[2] Мареев В.Ю., Фомин И.В. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Журнал «Сердечная Недостаточность». – 2017, №18 (1). – С.3–40
[3] Ларина В.Н. Концептуальный подход к пониманию проблемы хронической сердечной недостаточности: монография. — М.: РАН, 2020. — 224 с.
[4] Андреева Н. С., Реброва О. Ю., Зорин Н. А. и др. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации // Медицинские технологии. Оценка и выбор. – 2012. №. 4. – С. 10–24.
[5] Анкудинов А.С., Калягин А.Н. Хроническая сердечная недостаточность и ревматоидный артрит: современное представление коморбидной ассоциации. – Иркутск: ИНЦХТ, 2022. – 90 с.
